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（一）人员配备及能力要求

1.人员配备

（1）基本条件：至少2名中级及以上职称具备高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）等慢性病防治管理能力的医师和至少3名擅长慢性病防治的护士。

（2）推荐建议：①配备至少1名副高级及以上职称西医医师和1名中医医师；根据工作需要可配备公共卫生医师、康复治疗师、心理治疗师、营养师、药师等专业人员；②可配备医务社工、志愿者、医疗助理等人员提供非卫生专业技术服务；③可配备包括但不限于上级医院医生参与家庭医生签约、慢性病管理等服务。

2.人员职责要求：基层慢性病健康管理中心人员统筹慢性病管理工作，负责筛查评估、诊疗干预、分级管控、健康宣教、数据管理、转诊协同、基层督导与质量管控，全面落实慢性病全周期医防融合管理。

（1）诊前阶段

护士等医务人员：①识别急危重症，负责居民分诊引导；②建立和完善慢性病患者电子健康档案；③协助居民健康自测；④完成基础健康指标监测（血压、血糖、体重指数、腰围、指脉氧、糖尿病患者足背动脉检查等）及档案动态更新；⑤诊前筛查（填写问卷等）；⑥识别慢性病高风险人群，开展个体化健康评估；⑦家庭医生签约及慢性病管理服务宣传与健康教育资料发放。

推荐建议：有条件可配置非卫生技术辅助人员：协助完成家庭医生签约服务宣传及资料发放、陪诊及导诊、维持就诊秩序等。

（2）诊中阶段

医师：①根据病情轻重缓急开展诊疗、急救、转介、转诊服务；②开展家庭医生签约服务；③针对高危因素、慢性病及其并发症筛查、疾病诊断与分层管理，规范执行国家慢性病诊疗指南；④制定个性化综合管理方案（含药物调整、用药指导、生活方式干预、并发症预防、疫苗接种等）；⑤主导多学科团队协作，落实分级转诊与上下联动机制；⑥开展家庭病床、居家出诊病情评估及诊疗；⑦根据人群分类进行疫苗接种建议；⑧运用数智化工具完成数据采集、动态监测及智能分析。

护士：协助完成家庭医生签约服务、进行相关检查（如心电图、肺功能等）、专科护理操作、执行医嘱（如雾化吸入等）。

推荐建议：①有条件可配备公共卫生医师、康复治疗师、心理治疗师、营养师、药师等专业人员：完成康复治疗、药事服务等；②可配备包括但不限于上级医院医生：参与家庭医生签约、慢性病管理、专科诊疗、带教、查房、出诊、双向转诊服务；③可配备非卫生技术辅助人员：协助完成陪诊、协调资源、人文关怀等。

（3）诊后阶段

医师和护士等医务人员：①体检结果录入与体检报告解读；②慢性病随访；③上转患者追访及下转患者评估、随访；④个体及群体健康教育；⑤健康教育资料推送；⑥远程健康监测与干预。

推荐建议：①有条件可配备公共卫生医师、康复治疗师、心理治疗师、营养师、药师等专业人员：协同完成家庭医生团队工作；②可配备非卫生技术辅助人员：协助完成家庭医生签约服务、履约等数据统计与反馈等。

3.人员能力要求：卫生技术人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行慢性病相关规范化培训，并取得合格证书（如全科医学专业住院医师规范化培训证书、糖尿病专科护士证书等）；非卫生技术辅助人员须通过用人单位培训和评估后参与相关工作。

（二）设备设施与药品配备

设置诊前服务区、诊中服务区、诊后服务区，覆盖预防、筛查、诊疗、随访、康复和健康教育全流程。

1.设备设施 ^{［ 15 , 16 ］}

（1）基本条件：①参照“优质服务基层行”基本标准及以上要求配备相关设备；②此外还应配备：腰围尺、指脉氧仪、人体成分分析仪、峰流速仪、简易肺功能仪、签约管理终端、档案管理电脑、扫码设备、数据上传设备、动态血糖监测仪、远程监测系统（含回访电话、基本办公设备）、中医药服务设备。

（2）推荐建议：有条件的机构可配备以下设备设施：①公共设施：健康教育宣传栏、多媒体播放大屏、慢性病科普角（如科普图书、模型等）、独立健康教育室（活动室）等；可增设自助查询、自助挂号、自助打印报告设备及门诊叫号系统；②辅助检查设备：配备CT、胃镜、肺康复设备、呼出气一氧化碳检测设备、超声心动图、动脉硬化检测仪、内脏脂肪检测仪、骨密度检测仪、免散瞳眼底相机、标准化肺功能仪、一氧化氮检测仪、呼吸训练器、康复训练设施、呼吸机等；可开展尿白蛋白/肌酐比值、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验、C肽释放试验、血同型半胱氨酸等检测项目；③延伸服务设备：配备居家可穿戴设备、基于信息化的便携式出诊设备、远程心电监测设备、出诊交通工具等。

2.药品配备

（1）基本条件：①严格执行国家基本药物目录与医保目录，保障慢性病患者用药需求；②紧密型医联体内部，高血压、糖尿病、慢阻肺病用药不受“一品两规”限制，统一用药目录，保障药品可及；③为慢性病稳定期患者提供4~12周长处方服务，落实缺药登记、按需采购；④配备急救药品，保障高危患者应急处置。见 表1 。

（2）推荐建议：①配备临床决策辅助系统，为患者提供精准用药指导；②建立人工智能合理用药监管模块，降低多重用药风险；③临床药师参与患者处方点评、用药教育、多重用药管理。

（三）数智化建设

基层慢性病健康管理中心数智化建设涵盖数据互通融合、智能监测采集、风险智能分级、数字化随访管理、三级诊疗联动、智能质控分析、智慧健康服务，实现慢性病全流程数字化、智能化管控。

1.基本条件：①全面实现慢性病电子健康档案动态管理，与诊疗、检验、监测数据实时同步；②开放电子健康档案居民查询端口，支持自助查阅、数据共享；③与紧密型医联体牵头医院打通双向转诊平台，实现分布式检查、集中式诊断、结果互认；④严格落实健康信息安全管理与操作追踪，执行权限管控、数据加密、隐私保护与应急处置等制度。

2.推荐建议：①应用人工智能辅助诊断、智能随访、风险预警系统，提升管理效率；②依托物联网、可穿戴设备，实现诊室外健康数据实时采集、动态监测；③搭建智能外呼、移动端健康管理平台，拓展线上随访、宣教、提醒服务；④建立慢性病管理数据看板，开展人群分布、控制达标率、服务效能可视化分析。

（四）服务内容

基层慢性病健康管理中心提供慢性病筛查评估、规范诊疗、并发症筛查、分级分类管理、健康宣教、个性化干预、随访管理、用药指导、双向转诊、医防融合及健康档案管理等一体化慢性病全程服务。

1.诊前服务：诊前服务主要包括健康信息收集与档案管理、家庭医生签约服务宣传、分级分类筛查、并发症风险初筛、定向分诊等内容。

（1）健康信息收集与档案管理 ^{［ 17 , 18 ］} ：收集居民在本机构及其他医疗机构的就诊记录、检查检验结果、用药情况等健康信息；指导健康指标自助监测，包括血压、血糖、身高、体重、腰围、指脉氧等；对初次就诊居民采集基本信息、既往史、家族史、生活方式等建立电子健康档案，对已建档居民及时完善更新档案内容 ^{［ 5 ］} 。

（2）家庭医生签约服务宣传：对未签约居民开展政策宣讲、服务包解读、资料发放，引导自愿签约；对已签约居民核查履约状态，更新签约信息。

（3）分类分级筛查：落实35岁以上首诊测血压、糖尿病高危人群血糖筛查、慢阻肺病高危人群问卷和肺功能筛查，结合基础检测结果生成疾病风险等级、干预优先级标识。

（4）并发症风险评估：为确诊患者开展并发症筛查及病情风险提示，高危患者优先处置、优先转诊。

（5）定向分诊：根据居民健康状况、就诊需求及初步评估结果，引导居民至相应诊室、科室、抢救室等，高危患者优先处置，实现精准分诊、有序就医。

2.诊中服务：诊中服务主要包括规范诊疗、分类分级管理、生活方式指导、康复服务、体重管理服务、急性期管理服务、并发症管理服务、中医药服务、双向转诊服务、延伸服务等内容。

（1）规范诊疗 ^{［ 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ］} ：按基层指南开展病史采集、体格检查、辅助检查与靶器官损害评估、诊断、鉴别诊断及治疗，有条件者结合临床决策辅助系统提升规范诊疗。

（2）分类分级管理：动态监测居民健康状况，按风险分级实施分类管理：①健康普通人群（无慢性病）：年度体检、健康教育；②慢性病高危人群（指标偏高、有危险因素）：定期筛查、生活干预；③普通慢性病患者（高血压/糖尿病等病情稳定）：常规随访与规范管理；④重症特殊慢性病患者（多病共存、有并发症、失能老人）：专案重点管理、上门服务。

（3）生活方式指导：为患者提供个性化健康生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控烟限酒、心理平衡、疫苗接种等内容，并在随访中评估执行效果。

（4）康复服务：鼓励建设运动康复区域实现体医融合，推动临床早期康复介入，建立康复治疗多学科团队，结合患者慢性病病情，测评身体形态、体能、肌肉力量、平衡能力、心肺耐力等指标，评估运动强度及风险，开具个性化康复指导，提升早期康复治疗服务能力。

（5）体重管理服务：为患者提供个性化的减重目标与计划，结合实际情况开展体质测量、了解居民营养状态并进行合理膳食指导，以改善健康状况或辅助疾病治疗；结合体医融合理念，开展心肺耐力、肌肉力量、平衡能力等指标的测试，为居民提供个性化的运动指导和全面的健康管理服务。

（6）疾病急性期管理服务：严格落实疾病急性期关键治疗措施在临床中的规范实施，确保符合指征的患者及时接受相应治疗，减少治疗延误和不规范现象。

（7）并发症管理服务：有条件的医疗机构可积极推进信息化建设，逐步将各项检验检查及并发症评估项目嵌入电子病历模板，提高医疗机构检验检查结果的互认水平，推动与相关健康信息平台的数据对接，实现患者既往合规检查结果的自动调阅与提示，减少重复检查，提升评估效率与管理连续性。

（8）中医药服务：鼓励家庭医生团队开展中西医协同服务，采用中医适宜技术（如中草药、针灸、推拿、按摩等）进行慢性病诊疗，提升治疗效果。

（9）双向转诊服务：对疑难、危重患者，采取必要的初步处理或抢救措施后，立即启动优先上转，对稳定期下转患者做好接续管理。

（10）延伸服务：对符合条件且有需求的患者提供上门巡诊服务及建立家庭病床服务；配备血压计、便携式血糖仪、便携式心电图机等设备；结合实际，提供适合在家中开展的管道护理、居家康复护理、中医适宜技术等服务。

3.诊后服务：诊后服务主要包括诊后评估与随访服务、个性化健康指导、数据分析、转诊追踪与失访找回、年度健康画像、远程医疗与患者自我健康管理等内容。

（1）诊后评估与随访服务：补充完善本次就诊信息，评估病情严重程度和控制情况，对患者提供分类分级随访服务，预约下次复诊或随访服务时间，实施动态管理。

根据慢性病患者病情情况实施分级管理：①一级常规管理：病情达标稳定者，每3个月随访1次；②二级强化管理：指标控制不好者，每个月随访1次；③三级专案管理：病情重、并发症多者，按需高频随访、多团队协同、绿色通道转诊。

（2）个性化健康指导：提供用药依从性管理、非药物干预、居家康复、自我管理技能培训。

（3）数据分析：开展慢性病健康管理数据分析，掌握辖区慢性病人群分布、疾病谱特点、控制达标情况等，为优化慢性病健康管理服务提供参考；定期汇总分析随访数据、转诊数据、用药数据等，评估健康管理服务效果，及时发现问题并改进服务措施。

（4）转诊追踪与失访找回：追踪上转患者转归，对长期失访签约患者开展专项追访，确保管理连续性。

（5）年度健康画像：每年为签约居民出具健康评估报告及解读，明确分级状态、危险因素、干预建议与签约履约情况。

（6）远程医疗与患者自我健康管理：有条件的基层医疗卫生机构开展远程医疗服务，提供线上诊断及治疗、健康提醒，鼓励患者自我健康管理。

基层医疗卫生机构慢性病健康管理中心服务流程建议见 图1 。